Fibrillation Atriale chez les Seniors : Excès d’Antiagrégants, Déficit en Anticoagulants!

La population âgée des Ehpad est fréquemment touchée par la fibrillation atriale (FA), un état qui augmente le risque de saignement tout en nécessitant l’usage d’anticoagulants pour prévenir les accidents vasculaires ischémiques [1, 2].

Cependant, il a été observé que les antiagrégants plaquettaires sont parfois utilisés à la place des anticoagulants, malgré leur manque d’efficacité avéré dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC), et parfois, ces deux types de médicaments sont même combinés.

Ces choix de traitement, bien que fréquents, ne sont pas toujours clairement justifiés et pourraient contribuer à la sous-utilisation observée des anticoagulants oraux (ACO) en cas de FA.

Dans ce cadre, Darae Ko et al. [3] ont effectué une étude transversale aux États-Unis dans plus de 700 Ehpad répartis dans 40 États différents.

Les résidents éligibles à l’étude devaient avoir passé au moins 100 jours dans l’établissement et présenter un score de risque thrombo-embolique CHA₂DS₂-VASc ≥ 1 pour les hommes et ≥ 2 pour les femmes.

Les données extraites de leurs dossiers médicaux électroniques ont permis de documenter les prescriptions d’ACO (warfarine, apixaban, rivaroxaban, dabigatran) et d’AAP (aspirine, clopidogrel, prasugrel, ticagrélor).

Les patients ont été classés en fonction de leur traitement: recevant à la fois des ACO et des AAP, uniquement des ACO, uniquement des AAP, ou aucun traitement antithrombotique.

Une analyse multivariée a aussi été réalisée sur un sous-groupe de résidents sans pathologie cardiaque ischémique ni artériopathie périphérique pour identifier les facteurs liés à ces différentes prescriptions.

Seulement 40 % des patients reçoivent des anticoagulants

Sur les 4 752 patients étudiés atteints de FA, âgés en moyenne de 78,5 ans, 12,2 % étaient traités à la fois par des anticoagulants oraux et des antiagrégants plaquettaires (n = 582), 26,9 % seulement par des ACO (n = 1 281), 32 % uniquement par des AAP (n = 1 523), tandis que 28,7 % (n = 1 366) n’avaient aucun traitement antithrombotique. L’aspirine était l’antiagrégant le plus couramment utilisé (91 %).

Il est également noté que 45 % (n = 937) des participants n’avaient ni maladie cardiaque ischémique ni artériopathie périphérique.

Les résultats de l’analyse par régression logistique montrent que l’utilisation d’antiagrégants et l’absence de traitement étaient associées à la présence de démence (Odds Ratio [OR]: 1,39) ou à des troubles cognitifs de modérés à sévères (OR : 2,14 à 2,59) comparativement aux ACO.

Des prescriptions d’antiagrégants souvent non justifiées

Ces constatations mettent en lumière la sous-prescription des anticoagulants, avec seulement 27 % des résidents recevant exclusivement ces médicaments et 12 % un traitement combiné.

A contrario, la prescription d’antiagrégants plaquettaires seuls ou en combinaison est beaucoup plus fréquente et surtout injustifiée en l’absence de pathologie ischémique rapportée (45 % des cas).

Les raisons de ces pratiques n’ont pas été détaillées par les auteurs, qui n’ont pas non plus commenté la proportion plus élevée de troubles cognitifs chez les patients sans pathologie ischémique. Ils évoquent simplement la possible crainte de complications hémorragiques chez des patients âgés présentant de multiples comorbidités.

Néanmoins, selon les dernières recommandations européennes de 2024 [2], il est clairement indiqué que les antiagrégants plaquettaires sont moins efficaces que les ACO pour prévenir les accidents ischémiques et que le risque de saignement est comparable : « ces médicaments ne devraient pas être utilisés pour la prévention des AVC et peuvent avoir des effets néfastes (notamment chez les personnes âgées atteintes de FA) ». L’utilisation combinée des ACO et des AAP ne montre aucun bénéfice en termes de prévention des AVC, tout en augmentant le risque hémorragique.

Pour Darae Do et al, la forte prévalence de l’utilisation des antiplaquettaires, avec en tête l’aspirine, souligne l’opportunité de déprescrire ces molécules qui peuvent augmenter le risque de saignements chez une population déjà vulnérable. Utibe Essien et Michelle Keller [4] abondent dans ce sens dans leur commentaire, soulignant que si de nombreuses études mettent en avant la sous-prescription d’anticoagulants, peu s’attardent sur l’usage excessif de médicaments potentiellement inappropriés, en particulier les antiagrégants plaquettaires chez les personnes âgées.