Découvrez les Nouvelles Stratégies Multidisciplinaires pour Traiter la Fibrillation Atriale

La mise à jour des lignes directrices sur la fibrillation atriale par la Société européenne de cardiologie, qui remplace celles de 2020, vient d’être annoncée.

La classification de la FA reste inchangée, basée sur la durée des épisodes :

• paroxystique : retour spontané au rythme sinusal en 2 à 7 jours;
• persistante : nécessite généralement une cardioversion, soit pharmacologique soit électrique, pour retrouver le rythme sinusal;
• permanente : il n’est pas possible de restaurer un rythme sinusal.

De ABC à CARE, nouvelle stratégie de prise en charge

La précédente stratégie ABC (pour Anticoagulation, Better control, Comorbidité) est remplacée par CARE, qui comprend quatre axes :

• Comorbidités;
• Anticoagulation;
• Réduction des symptômes;
• Évaluation et réévaluation continue.

Le traitement met le patient au cœur de l’approche, qui est multidisciplinaire et inclut la gestion des comorbidités et des symptômes.

Gestion des comorbidités, un enjeu clé

La gestion des comorbidités est essentielle dans le traitement de la FA, souvent considérée comme une maladie liée au mode de vie, dont l’incidence pourrait être réduite avec un meilleur contrôle des facteurs de risque.

Cela comprend :

• le dépistage et le contrôle de l’hypertension artérielle;
• la reconnaissance de l’insuffisance cardiaque (grade 1);
• l’ajustement des traitements;
• le contrôle de la volémie;
• la gestion du surpoids et de l’obésité, avec un objectif de réduction d’au moins 10 % du poids initial;
• la limitation de la consommation d’alcool à moins de 3 verres par semaine (< 30 g d'alcool).

Il est également recommandé de suivre un programme d’activité physique de 140 minutes par semaine à 70 % de la fréquence cardiaque maximale théorique.

Il est à noter que le dépistage systématique de l’apnée du sommeil par questionnaire n’est plus recommandé, son traitement n’ayant pas d’impact sur les résultats de l’ablation ou de la cardioversion.

Quand initier une anticoagulation ?

L’aspect anticoagulation, crucial pour réduire le risque d’accident vasculaire cérébral et d’événement thrombo-embolique, reste indépendant du type d’épisodes de FA.

Le score CHADSVA remplace CHADSVASC

Le score CHADSVASC est désormais remplacé par CHADSVA, qui exclut la catégorie de sexe (SC) dans un effort de simplification. Chaque élément vaut 1 point, sauf pour l’âge > 75 ans et les antécédents d’AVC ou d’AIT qui valent 2 points.

Les critères pour une anticoagulation sont inchangés :

• score CHADSVA > 2 (classe I);
• score CHADSVA à 1 (classe IIa).

L’anticoagulation reste systématique en présence de cardiomyopathie hypertrophique ou d’amylose cardiaque (classe IB).

Fin du score HAS-BLED

Le score HAS-BLED n’est plus utilisé pour évaluer le risque hémorragique.

Les anticoagulants oraux directs sont privilégiés en première intention, offrant une gestion plus aisée et des risques réduits par rapport aux antivitamines K, qui restent cependant le traitement de choix pour les patients avec valves mécaniques ou en cas de sténose mitrale.

L’occlusion de l’auricule gauche peut être envisagée (classe IIb) lorsque l’anticoagulation n’est pas possible.

Stratégies de contrôle du rythme

Pour la FA paroxystique, l’ablation est recommandée en première ligne (classe I), tout comme le traitement antiarythmique selon les évaluations et préférences du patient.

Dans le cas de FA persistante, le traitement antiarythmique est conseillé en première ligne (classe I). L’ablation est suggérée en deuxième intention en cas d’échec ou d’intolérance aux antiarythmiques car elle donne de moins bons résultats dans ces conditions (classe IIb).

En présence d’insuffisance cardiaque, l’ablation est recommandée en première intention (classe I).

Trois types d’énergie sont disponibles pour l’ablation ou l’isolement du tissu cardiaque responsable de l’arythmie :

• la radiofréquence;
• la cryoénergie;
• le champ électrique pulsé (électroporation).

Chacune de ces techniques offre de bons résultats, avec ses avantages et inconvénients spécifiques.

Le risque de complications sévères liées à la thermo-ablation est aujourd’hui très faible (moins de 0,1 %).

L’électroporation, spécifique au tissu cardiaque, est principalement adaptée à l’ablation des veines pulmonaires mais présente ses propres risques.

En résumé, l’ablation est une technique éprouvée et fiable lorsqu’elle est pratiquée par des spécialistes expérimentés.

Stratégies de contrôle de la fréquence

La gestion de la fréquence cardiaque est particulièrement importante dans la FA permanente pour éviter la dégradation de la fonction cardiaque.

La fréquence cible est ≤ 110/mn.

Le traitement, qui vise à réduire la fréquence cardiaque et les symptômes, dépend de la fraction d’éjection ventriculaire gauche :

• bêtabloquant et/ou digoxine pour une fraction < 40 %;
• inhibiteurs calciques (diltiazem, vérapamil) ou digoxine pour une fraction supérieure à 40 %.

Évaluation et réévaluation continuelle du patient

Selon les nouvelles recommandations européennes, il est crucial d’évaluer et de réévaluer régulièrement les patients atteints de FA. Cette affection rythmique évolue avec l’âge, les mécanismes physiopathologiques, les facteurs de risque et les comorbidités, nécessitant ainsi un suivi dynamique et adapté.

Source : Entretien avec le Pr Jean-Claude Deharo, chef du service de Cardiologie-rythmologie à l’hôpital de La Timone à Marseille et secrétaire général du bureau de la Société française de cardiologie.