Il a été constaté que les informations concernant le volume total et la quantité de chlorure de suxaméthonium contenues par ampoule ne sont pas clairement visibles sur les étiquettes de 10 lots de CELOCURINE 50 mg/mL. Pour pallier ce problème de visibilité, des contre-étiquettes explicites indiquant « 100 mg = 2 mL » sont temporairement fournies aux pharmacies des établissements hospitaliers.
Suite à plusieurs rapports, il a été relevé que les étiquettes des lots suivants de la solution injectable CELOCURINE 50 mg/mL ne permettaient pas de lire facilement le volume et la quantité de chlorure de suxaméthonium par ampoule (voir Encadré) [1, 2]:
- H099, H100, H101, H102, H103, H104, H105, H106, H107 et H108.
Cette information est cruciale pour les anesthésistes-réanimateurs, les infirmiers(-ères) anesthésistes et les pharmaciens(-ennes) hospitaliers(-ères).
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CELOCURINE est exclusivement utilisé en milieu hospitalier. Il est recommandé comme support à l’anesthésie générale pour faciliter notamment l’intubation endotrachéale:
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Ce défaut de clarté peut entraîner un risque sérieux d’erreurs médicamenteuses et de surdosage, du fait de la confusion possible entre la concentration de la solution (50 mg/mL) et la quantité de chlorure de suxaméthonium dans chaque ampoule de 2 mL (100 mg).
Sommaire
Une contre-étiquette provisoire avant l’arrivée d’ampoules mieux étiquetées
Pour prévenir tout risque d’erreur médicamenteuse, Neuraxpharm France offre aux pharmacies internes des hôpitaux une contre-étiquette où la mention « 100 mg – 2 mL » est rendue plus visible (voir Illustration).
Il est demandé à ces pharmacies d’apposer ces contre-étiquettes sur chaque ampoule de CELOCURINE provenant des lots mentionnés ci-dessus, avant leur distribution dans les différents services.
Des ampoules portant une nouvelle étiquette plus lisible seront distribuées dans un avenir proche.
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